L'auto-questionnaire de Dallas renseigne sur la qualité de vie du patient.
Il évalue l'influence de la douleur sur les activités quotidiennes,
le travail, les loisirs, l'anxiété, la dépression et la vie
sociale. Il est utilisé dans les cas de lombalgies chroniques (lombalgies
aiguës exclues).
Ce questionnaire est la version française du Dallas Pain Questionnaire
de Lawlis, McCoy et Selby.
Il a été validée par la Section Rachis de la Société
Française de Rhumatologie..
L'évaluation se fait en pourcentages de répercussion dans les
différents domaines:
Questions 1 à 7
Somme des scores X 3 = Pourcentage de répercussion sur les activités
quotidiennes
Questions 8 à 10
Somme des scores X 5 = Pourcentage de répercussion sur le rapport
activités professionnelles / Loisirs
Questions 11 à 13
Somme des scores X 5 = Pourcentage de répercussion sur le rapport
anxiété / dépression
Questions 14 à 15
Somme des scores X 5 = Pourcentage de répercussion sur la sociabilité
A lire attentivement: ce
questionnaire a été conçu pour permettre à votre
médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée par
votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les
questions en cochant vous-même les réponses.
Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) à
l'endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue
(de 0% à 100%, chaque extrémité correspond à une
situation extrême).
1. La douleur et son intensité
Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur
pour vous sentir bien?
| pas du tout |
parfois
|
tout le temps
|
2. Les gestes de la vie quotidienne
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre
vie quotidienne
(sortir du lit, se brosser les dents, s'habiller, etc.)?
3. La possibilité de soulever quelque chose
Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever
quelque chose?
| pas du tout |
parfois
|
je ne peux rien soulever
|
4. La marche
Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre distance
de marche par rapport à celle
que vous pouviez parcourir avant votre problème de dos?
| je marche comme avant |
presque
comme avant
|
presque plus du tout
|
5. La position assise
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester
assis(e)?
| pas du tout |
moyennement
|
je ne peux pas rester
assis(e)
|
6. La position debout
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester
debout de façon prolongée?
| pas du tout |
moyennement
|
je ne peux pas rester
debout
|
7. Le sommeil
Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil?
| pas du tout |
moyennement
|
je ne peux pas dormir
du tout
|
8. Activité sociale
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale
(danser, jeux et divertissements,
repas ou soirées entre amis, sorties, etc.)?
| pas du tout |
moyennement
|
je n'ai plus aucune activité
sociale
|
9. Les déplacements en voiture
Dans quelle mesure la douleur gêne-t-elle vos déplacements
en voiture?
| pas du tout |
moyennement
|
je ne peux me déplacer
en voiture
|
10. Les activités professionnelles
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail?
| pas du tout |
moyennement
|
je ne peux pas travailler
|
11. L'anxiété / Le moral
Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire
face à ce que l'on exige de vous?
| pas du tout |
parfois
|
tout le temps
|
12. La maîtrise de soi
Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler
vos réactions émotionnelles?
| je les contrôle entièrement |
moyennement
|
pas du tout
|
13. La dépression
Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis
que vous avez mal?
| pas du tout |
parfois
|
tout le temps
|
14. Les relations avec les autres
Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé
vos relations avec les autres?
| pas du tout |
parfois
|
tout le temps
|
15. Le soutien dans la vie de tous les jours
Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis
que vous avez mal
(travaux domestiques, préparation des repas, etc.)?
| aucun soutien nécessaire |
soutien permanent
|
16. Les réactions défavorables des proches
Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez
vos proches, de l'irritation,
de l'agacement, de la colère à votre égard?
| pas du tout |
parfois
|
tout le temps
|
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