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Ce questionnaire est la version française du Dallas Pain Questionnaire de Lawlis, McCoy et Selby.
Il a été validée par la Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie..

L'évaluation se fait en pourcentages de répercussion dans les différents domaines:

Questions 1 à 7
Somme des scores X 3 = Pourcentage de répercussion sur les activités quotidiennes
Questions 8 à 10
Somme des scores X 5 = Pourcentage de répercussion sur le rapport activités professionnelles / Loisirs
Questions 11 à 13
Somme des scores X 5 = Pourcentage de répercussion sur le rapport anxiété / dépression
Questions 14 à 15
Somme des scores X 5 = Pourcentage de répercussion sur la sociabilité

A lire attentivement: ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cochant vous-même les réponses.

Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) à l'endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue (de 0% à 100%, chaque extrémité correspond à une situation extrême).

1. La douleur et son intensité
Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien?

pas du tout
parfois

tout le temps

2. Les gestes de la vie quotidienne
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne
(sortir du lit, se brosser les dents, s'habiller, etc.)?

peu
moyennement

beaucoup

3. La possibilité de soulever quelque chose
Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose?

pas du tout
parfois

je ne peux rien soulever

4. La marche
Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle
que vous pouviez parcourir avant votre problème de dos?

je marche comme avant
presque comme avant

presque plus du tout

5. La position assise
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e)?

pas du tout
moyennement

je ne peux pas rester assis(e)

6. La position debout
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée?

pas du tout
moyennement

je ne peux pas rester debout

pas du tout
moyennement

je ne peux pas dormir du tout

8. Activité sociale
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissements,
repas ou soirées entre amis, sorties, etc.)?

pas du tout
moyennement

je n'ai plus aucune activité sociale

9. Les déplacements en voiture
Dans quelle mesure la douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture?

pas du tout
moyennement

je ne peux me déplacer en voiture

10. Les activités professionnelles
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail?

pas du tout
moyennement

je ne peux pas travailler

11. L'anxiété / Le moral
Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l'on exige de vous?

pas du tout
parfois

tout le temps

12. La maîtrise de soi
Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles?

je les contrôle entièrement
moyennement

pas du tout

13. La dépression
Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal?

pas du tout
parfois

tout le temps

14. Les relations avec les autres
Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres?

pas du tout
parfois

tout le temps

15. Le soutien dans la vie de tous les jours
Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal
(travaux domestiques, préparation des repas, etc.)?

aucun soutien nécessaire

soutien permanent

16. Les réactions défavorables des proches
Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l'irritation,
de l'agacement, de la colère à votre égard?

pas du tout
parfois

tout le temps